西安交通大学第二附属医院(西北医院)、西安交通大学第二临床医学院是国家教育部、国家卫健委直管的集医疗、教学、科研、康复及预防保健为一体的大型综合性医院，国家三级甲等医院。医院是1912年由国家教育部创办的中国第一所国立高等医学院校——北京…

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依法规范护理病历，维护护患合法权益

发布时间：2010-02-25 00:00:00 浏览次数：

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护理部出台《护理病历书写规范》《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)+自2002年9月1日起施行.之后+卫生部、中医药管理局联合下发了与《条例》相配套的文件《病历书写基本规范》{以下简称《规范》}+《规范》明确了体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录等为住院病历内容+属客观资料+归入病历保存.两个文件的出台从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分+并可以作为护患双方举证的依据+病人可以复印、复制. 为了落实《条例》、《规范》的有关要求+适应举证责任倒置的法则+改变在医疗纠纷鉴定中因护理记录不周而造成的被动局面+规范我院护理病历书写格式及内容+保护护患双方的合法权益+2003年3月护理部起草了我院《护理病历书写规范》+经在部分病区试用后+又组织科护士长、护士长不断讨论修改+2003年11月定稿、印刷成册下发+2003年12月底正式启用. 《护理病历书写规范》含基本要求、护理病历书写内容及要求两大部分.第一部分基本要求中规定:护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整.护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全.书写过程中出现错字时+应当用双线横划在错字上+不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.第二部分护理病历书写内容及要求中+依《规范》要求+对体温单、医嘱单、危重患者护理记录单的书写要求做了修改和规范;新设计制定了手术护理记录单、一般患者护理记录单.从而使护士对患者住院期间所做的护理工作得以真实、全面、完整体现+并对护士做好本职工作起到督促作用. 我院《护理病历书写规范》的制定+为指导护理人员正确书写护理病历提供了科学依据和完善标准.该项工作在我省尚属首创+对我院护理工作的发展具有划时代意义. {朱云霞石莉红}

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